医案二四四:经方治愈反复双膝关节症结下列发凉半年案

发布日期:2022-09-01 20:45    点击次数:114
医案二四四

图片

关键词:细辛入汤剂可过钱;类方相比

高某,男 61岁。初诊日期:2020年7月27日。

主诉:反复双膝关节症结下列发凉半年。

现病史:患者半年前出现双膝关节症结下列发凉,夏天触之仍感应双下肢发凉,长年爱好盖棉被,平昔怕风怕冷,为进一步治疗,遂来我处就治。

目下症:双膝关节症结下列发凉,怕风怕冷,无疾苦悲戚,手亦怕风怕凉,头汗多,纳少,无呕吐,喜热饮,眠差,大便1日1次,不干不稀,夜尿3-4次。

查体:情态清,精神可,面色如常,状态自如,舌淡,苔薄黄,有齿痕,脉细。

既往史:既往有双下肢静脉曲张病史3年。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘。一法,十二枚 上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”《伤寒论·辨不行下病脉证并治第二十》说:“下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。”笔者临床了解到当归四逆汤的方证是:手足发凉(膝关节症结、肘关节症结下列发凉),舌淡,脉细或沉细。本案患者双膝关节症结下列发凉,手脚怕风怕冷,喜盖棉被,舌淡,脉细。吻合当归四逆汤的方证,辨证为当归四逆汤证。

诊断:痹症 当归四逆汤证

治疗:方用当归四逆汤。

当 归15g,桂  枝15g,生白芍15g,细  辛15g(先煎半小时),大 枣30g,生甘草15g,通  草10g。7剂,水煎服,日1剂,全程关上锅盖煎煮,关上排气扇,分3次早、中、晚饭后半小时服用。

二诊(2020年8月3日):患者诉服药3剂后双下肢发凉、怕冷症状磨灭,手凉症状亦痊可,再也不长年盖棉被。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘。一法,十二枚 上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”笔者觉得“手足厥寒”并不是仅仅指手脚寒冷,而是肘、膝关节症结下列冰冷。笔者觉得患者年过六旬,素体亏虚,感想感染寒邪,则寒邪易停止经脉,脉道不通,加上患者血虚,脉道充盈倒运,《素问·举痛论篇第三十九》言:“凉气入经而迁延,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通。”导致濡养功用减弱,无力推动血液,手足厥寒。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中也载:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”可见四肢末尾是阴经阳经的交汇的地方,若寒凝停止则阴阳折衷倒运,气血充盈无余可为厥。“脉细欲绝”或为营血亏虚不克不迭充盈脉道,或为寒凝血瘀,脉道壅闭不通,血液运行不顺畅,而脉细。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷八》说:“此肝血虚而受邪之治也。手足厥寒,脉细欲绝,乃厥阴阳明气血皆无余也,但厥阴属肝而藏血,邪入当以血为主治。”笔者了解肝藏血,肝血亏虚,濡养无余,受寒邪侵袭,血虚寒凝而四肢厥寒,营血充盈无余,脉道倒运,则脉微欲绝。《伤寒论·辨不行下病脉证病脉证并治第二十》云:“下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。”“脉大而虚”此为素体虚损,气不内守之象。笔者了解到患者平昔怕风怕冷,长年喜盖棉被,纳少,中阳无余,易受寒邪侵袭则出现反复双下肢受凉,怕冷,喜热饮,与血虚寒凝并没有抵触之意。清·吴谦《医宗金鉴·卷二·辨厥阴病脉证并治全篇》载:“此方取桂枝汤君以当归者, 厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛能达三阴, 外温经而内温脏;通草其性极通, 善开关节症结, 内通窍外通营;倍加大枣, 即建中加饴用甘之法, 减去生姜, 恐辛过也。”本方以桂枝汤为底方,由桂枝汤去生姜, 倍大枣, 加当归、通草、细辛形成。桂枝汤是仲景《伤寒论》 群方之首,可解肌揭橥,折衷营卫,笔者觉得桂枝可温经散寒,加当归既可补血,补营血之虚,也可活血,通血脉之滞。倍大枣可共同当归、白芍补营血。加通草其寓意有二:一为善通血脉而利关节症结;二为其苦寒之性可制约桂枝、细辛温燥之性,使其寒而不滞,有“去性存用”之意。本方去生姜,是因为其辛温发散之力较强,而厥寒在双膝关节症结下列,寒邪并不是在里,故去生姜预防辛散浸染过强,伤及营血。患者服用三剂药后,双膝关节症结下列发凉、怕风症状磨灭,再也不喜盖棉被,笔者了解其营血充盈,阳气推动血液运行,抵防寒邪侵袭,脉道通利,故双膝关节症结下列再也不怕风怕冷,阴阳折衷之象。本方中细辛为15克(先煎半小时),仲景原方中细辛为三两,据经方检修汉代一两约为今朝13.8克,可见仲景以细辛约为41克,然现有“细辛不过钱,过钱命相连”一说,经查《神农本草经·卷一·序录》指出“上药一百二十种为君, 主养命以应天, 无毒, 多服,久服不伤人,欲轻身益气,不老延年者,本上经”, 而细辛在《神农本草经·卷二·上品》记实“久服明目, 利九窍, 轻身长年。”《名医别录》载“无毒,温中下气,破痰利水道,……安五脏,益肝胆,通精气。”而今朝《中华人平易近共和国药典》(2015版)规定细辛用量为1-3克,入散剂为0.5-1克。《中药学》(十三五结构)课本细辛用量煎服1-3克,散剂每次服用0.5-1克,外用过量。均与《伤寒论》原文的用量记实不符,今世临床应用多在配伍汤剂时应用,研究评释细辛的有毒身分黄樟醚等存在于其挥发油中,若关上锅盖先煎煮半个小时,其挥发油含量逐渐减低,有毒身分黄樟醚等的含量较着升高,亦不会引发中毒反馈。原方“以水八升,煮取三升”也分化汤剂煎煮之法,可去其毒性,取其辛温升散之性,以除风寒湿邪。除当归四逆汤外,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中以当归四逆汤为底方加减可另得一方,当归四逆加吴茱萸生姜汤。将两方对比,其临床应用以下表。

方名

原文

方证

形成

当归四逆汤

“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”

手足发凉(膝关节症结、肘关节症结下列发凉),脉细涩。

当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘。一法,十二枚 上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤

“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”

手足发凉(多为膝关节症结、肘关节症结下列发凉),腹中(或别的部位)冷痛,呕吐,头痛,病程较长,脉细或细涩。

当归三两 芍药三两 甘草二两,炙 通草二两 桂枝三两,去皮 细辛三两 生姜半斤,切 吴茱萸二升 大枣二十五枚,擘 上九味,以水六升,清酒六升,和煮取五升,去滓,温分五服。一方,水酒各四升。

✦ 笔者临床了解到当归四逆汤的方证是:手足发凉(膝关节症结、肘关节症结下列发凉),舌淡,脉细或沉细。

医案起原:何庆勇主任医师

编辑:门生宋昕宾

校正:门生刘锦

本站是供应集团知识打点的网络存储空间,全体内容均由用户宣布,不代表本站概念。请留心甄别内容中的联络要领、诱惑置办等信息,谨防诳骗。如缔造有害或侵权内容,请点击一键告发。